京人社工发〔2024〕5号《北京市人力资源和社会保障局北京市财政局北京市卫生健康委员会关于本市开展工伤保险跨省异地就医直接结算试点工作的通知》

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北京市人力资源和社会保障局北京市财政局北京市卫生健康委员会关于本市开展工伤保险跨省异地就医直接结算试点工作的通知







京人社工发〔2024〕5号







各区人力资源和社会保障局、财政局、卫生健康委员会,北京经济技术开发区社会事业局、社会保险保障中心、财政审计局,各有关工伤协议机构,各相关单位和人员:

为贯彻落实《人力资源社会保障部 财政部 国家卫生健康委关于开展工伤保险跨省异地就医直接结算试点工作的通知》(人社部发〔2024〕11号)要求,做好本市工伤保险跨省异地就医住院医疗费用、住院康复费用和辅助器具配置费用直接结算(以下简称异地就医直接结算)试点工作,加强工伤保险异地就医直接结算管理,结合本市实际,现就有关事项通知如下:

一、确定试点任务

依托全国工伤保险异地就医结算信息系统,遵循“统一管理、结算便捷、循序渐进、联动共促、安全稳健”的基本原则,于2024年4月1日启动工伤保险跨省异地就医直接结算试点,实行相关工伤人员持社会保障卡(含电子社保卡)直接结算跨省异地就医住院工伤医疗费用、住院工伤康复费用和辅助器具配置费用。试点期限为一年。

二、规范本市工伤职工异地就医直接结算规定

(一)异地就医直接结算人员范围。参加本市工伤保险并已完成工伤认定、工伤复发确认、工伤康复申请核准或辅助器具配置确认的异地长期居住、常驻异地工作和异地转诊转院等工伤职工,可申请办理异地就医住院工伤医疗费用、住院工伤康复费用和辅助器具配置费用直接结算。

1.在本市以外居住(工作)半年及以上,并符合本市异地就医、康复、辅助器具配置要求的工伤职工。

2.本市工伤保险协议医疗机构、康复机构、辅助器具配置机构(以下简称协议机构)限于医疗技术和设备不能诊治或配置,并符合本市转诊转院要求的工伤职工。

(二)异地就医直接结算备案。工伤职工可通过国家社会保险公共服务平台、人社政务服务平台、掌上12333 APP、电子社保卡等全国统一服务入口,或相关区按职责承担工伤保险经办事务的工作机构(以下简称经办机构)窗口,申请办理异地就医直接结算备案。异地长期居住和常驻异地工作的工伤职工备案有效期为一年,异地转诊转院的工伤职工备案有效期为六个月。备案有效期结束后仍有异地就医直接结算需求的,需重新办理备案。备案有效期内丧失待遇享受资格的,备案有效期终止。

(三)异地就医直接结算范围和待遇政策。已办理异地就医直接结算备案的本市工伤职工,在就医地确定的可提供异地就医直接结算服务的工伤保险协议机构发生的符合规定的费用,纳入本市工伤保险异地就医直接结算范围,涉及第三方责任的费用除外。其中,异地就医直接结算的住院工伤医疗费用、住院工伤康复费用,执行就医地工伤保险药品目录、诊疗项目目录、住院服务标准、康复服务项目等有关规定。辅助器具配置执行本市工伤辅助器具配置项目及费用限额标准,超出项目范围的,工伤保险基金不予支付;辅助器具配置费用低于本市最高支付限额的,按实际配置费用支付;高于本市最高支付限额的,按本市最高限额支付。

工伤职工异地就医的住院伙食补助费和因异地转诊转院发生的、到本市以外就医所需的交通食宿费,不纳入异地就医直接结算范围,按照本市工伤保险基金支出项目标准有关规定审核报销。

异地长期居住和常驻异地工作的工伤职工在备案有效期内确需回本市并就医的,可在本市享受工伤保险费用结算服务,执行本市政策。异地转诊转院工伤职工在备案有效期内,可在备案地多次就诊并享受异地就医直接结算服务。

三、明确异地来京就医工伤职工直接结算有关事项

(一)跨省异地就医直接结算协议机构的确定。根据国家关于协议机构布局要求和本市协议管理实际,本着合理、有序、便民、安全的原则,择优确定符合条件的协议机构开展工伤保险跨省异地就医直接结算工作,为异地来京就医工伤职工提供直接结算服务,并结合本市实际及工伤职工需要,逐步增加开展直接结算服务的协议机构数量。

(二)落实就医地统一管理工作要求。各级经办机构要将异地来京就医工伤职工纳入本市统一管理,执行国家和本市就医规定和流程,为其提供和本市工伤职工相同的服务和管理。市工伤中心应将异地就医工作纳入本市协议管理范围,并强化基金支出管理,加强对协议机构的监管,异地来京就医工伤职工在本市工伤协议机构的就医、康复、辅助器具配置行为和相应费用纳入本市工伤保险基金稽核、监管和审计。

(三)规范协议机构服务行为。协议机构要严格履行协议内容,认真核对工伤职工身份信息和备案信息,及时、如实、完整、准确传输工伤职工就医、结算及其他相关信息,严格按照国家和本市工伤保险等有关规定提供医疗、康复、辅助器具配置服务和管理,确保异地就医直接结算工作安全平稳运行。协议机构应因伤施治,伤病分离管理,合理诊疗,对发生的治疗非工伤等不合理、违规费用,工伤保险基金不予支付。

四、强化异地就医直接结算经办工作

(一)落实经办职责。本市异地就医直接结算工作由市、区两级经办机构负责。市工伤中心统一组织、指导协调全市经办机构和协议机构开展相关工作,制定经办细则,同时做好协议管理、持卡就医和结算、费用监控、监督检查、数据统计分析、政策宣传培训等工作。市人力资源社会保障局大数据中心及时落实信息系统建设相关要求,积极推进社保卡应用。市社保中心会同市工伤中心按国家及本市要求做好异地就医资金管理工作。区级相关经办机构具体负责本辖区工伤保险异地就医直接结算备案、审核结算等经办事务。各级经办机构应认真落实国家和本市关于异地就医直接结算工作要求,不断提升经办管理服务水平,为工伤职工提供便捷、优质、高效的服务。

(二)加强风险防控。市工伤中心结合实际建立工伤医疗异地就医管理机制,加强与异地相关经办机构的沟通协调与配合,对协议机构的协议履行情况组织开展监督检查,做好异地就医直接结算基金管理和使用情况分析,对费用高、频次高、备案期间备案地和参保地双向支出等费用开展重点监管,切实加强费用稽核,不断强化风险防控,有效防范各类违规、骗保行为发生,确保基金安全。

五、相关工作要求

(一)提高思想认识,强化组织落实。工伤保险异地就医直接结算工作是落实国务院“跨省通办”、人社信息化便民服务创新提升行动要求的重要任务,是提升本市工伤保险服务水平的重要举措。各级人力资源社会保障部门要高度重视,充分认识工伤保险异地就医直接结算工作的重要性,加强领导,扎实组织实施,统筹协调推进。市财政部门根据市级经办机构请款,按规定及时划拨跨省异地就医资金,合理安排工作经费,加强与经办机构对账管理,确保账账相符、账款相符,按职责落实好资金管理相关工作。各级卫生健康部门要指导相关医疗机构积极配合落实跨省异地就医各项任务,提高服务能力,保障医疗质量和安全。

(二)加强队伍建设,做好宣传指导。工伤保险异地就医直接结算工作时间紧、任务重,本市还是外埠工伤职工异地就医的主要集中地,各级人力资源社会保障部门要根据管理和服务的需要,切实加强工伤保险机构和干部队伍建设,保障必要的专职工作人员和办公条件。各级经办机构要多渠道做好政策宣传和解读,落实对工伤职工的就医指引、费用报销、经办指南、查询投诉等便民服务措施,加强对协议机构的工作指导,切实提升管理和服务质效。

(三)及时总结分析,不断完善工作。市人力资源社会保障局按要求牵头做好试点情况总结和报送工作。各有关部门要结合职责,密切跟踪试点进展,做好试点情况分析,认真总结试点经验和成效,及时研究解决工作中的问题,不断完善工作措施,确保试点工作稳妥推进,高质量落实试点任务。

本通知自2024年4月1日起施行,未尽事宜按照《人力资源社会保障部 财政部 国家卫生健康委关于开展工伤保险跨省异地就医直接结算试点工作的通知》(人社部发〔2024〕11号)执行。








 


北京市人力资源和社会保障局

北京市财政局

北京市卫生健康委员会

2024年3月15日










附件下载:北京市工伤保险跨省异地 就医直接结算经办细则(试行)



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